肺部高血压

体征和症状

患有肺动脉高压的人有呼吸困难。他们也很容易疲劳。他们中的一些人也容易晕倒。他们可能有胸痛。有些病人的脚和脚踝会肿胀。这些症状在运动或艰苦工作中会加重。

因为许多疾病会使人呼吸困难，医生必须了解病人的背景。这有助于医生治疗病人，即使病人患有其他疾病。医生还要做一些测试。肺动脉高压使心脏的声音不同。其中一项检查是测量肺动脉内的血压，肺动脉是指从心脏到肺部的血管。

为了确定病因，医生一般会进行彻底的病史检查。进行详细的家族史调查，以确定该疾病是否可能是家族性的。接触可卡因、甲基苯丙胺、酒精导致的肝硬化和吸烟导致的肺气肿的历史被认为很重要。体检时要寻找肺动脉高压的典型症状，包括响亮的P2声（肺动脉瓣关闭声）、（副）胸骨耸起、颈静脉扩张、足底水肿、腹水、肝颈部反流、棍棒状等。

身体出了什么问题

在肺动脉高压中，肺部的血管变得过于狭窄。肺部的血压变得很高。心脏非常努力地工作，以使血液通过狭窄的血管。后来，肺部的血管变得又硬又厚。心脏必须更加努力工作。

心脏可以工作得如此辛苦以至于生病。这被称为心力衰竭。生病的心脏不能很好地泵送血液。进入肺部的血液减少，因此血液中的氧气减少。这使得呼吸变得困难。这种情况在运动或努力工作时变得更糟。

原因

肺动脉高压的最常见原因是左心衰竭。这导致了肺静脉高压。这导致了肺水肿，或肺部液体堆积。

许多疾病可以引起肺动脉高压（PAH）。

• 使血液中的氧气减少的肺部疾病，如：。

·         慢性阻塞性肺部疾病或COPD

·         间质性肺部疾病

·         皮克威克综合症

• 免疫系统问题，如：。

·         艾滋病

·         硬皮症

·         其他自身免疫性疾病

• 肝脏问题

·         肝硬化

·         门静脉高血压

• 其他原因

·         睡眠窒息症

·         服用减肥药，如Fen-Phen、Aminorex、fenfluramine（Pondimin）和phentermine等。

·         镰状细胞病。

·         先天性心脏病

·         甲状腺疾病。

·         吸食可卡因等毒品

·         可能是人类疱疹病毒8

当一个人在没有任何其他原因的情况下患有肺动脉高压时，这被称为特发性肺动脉高压或IPAH。

当有家族史时，该病被称为家族性肺动脉高压，（FPAH）。IPAH和FPAH现在被认为是与BMPR2基因的突变有关的遗传性疾病，该基因编码骨形态发生蛋白的受体，以及5-HT(2B)基因，该基因编码5-羟色胺受体。

在医学上，肺动脉高压（PH）是指肺动脉或肺血管中的血压升高，导致呼吸短促、头晕、昏厥和其他症状，所有这些症状都会因劳累而加剧。根据不同的原因，肺动脉高压可能是一种严重的疾病，运动耐力明显下降，右心衰竭。它是由恩斯特-冯-隆伯格博士于1891年首次发现的。它可以是五种不同的类型之一，动脉型、静脉型、缺氧型、血栓栓塞型或杂症型。

尽管原发性肺动脉高压（意思是原因不明）和继发性肺动脉高压（意思是由其他疾病引起的）这两个术语在传播给病人和公众的材料中仍然存在，但这些术语在医学文献中已基本被放弃。出现这种变化是因为旧的二分法分类没有反映病理生理学或结果。它导致了错误的治疗决定，即只治疗 "原发性 "肺动脉高压。这反过来又导致许多被标记为 "继发性 "肺动脉高压的患者的治疗虚无主义，并可能导致他们死亡。现在，"原发性肺动脉高压 "一词已被 "特发性肺动脉高压 "所取代。不应再使用 "原发性 "和 "继发性 "肺动脉高压的术语。进一步的细节见下面的分类部分。

原因

肺动脉高压最常见的原因是左心衰竭导致的肺静脉高压。这可能是由于左心室的收缩或舒张功能失常，或由于瓣膜功能障碍，如二尖瓣反流或二尖瓣狭窄。它通常表现为肺水肿。

肺动脉高压（PAH）的常见原因包括艾滋病、硬皮病和其他自身免疫性疾病、肝硬化和门静脉高压、镰状细胞病、先天性心脏病、甲状腺疾病等。过去使用减肥药，如芬芬（Fen-Phen）、Aminorex、芬氟拉明（Pondimin）和芬特明，导致了PAH的发生。

发病机制

无论最初的原因是什么，肺动脉高压涉及连接到肺部和肺部内部的血管收紧。这使得心脏更难通过肺部泵送血液，就像让水在狭窄的管道中流动比在宽阔的管道中更难一样。随着时间的推移，受影响的血管变得更硬、更厚，进一步增加了肺部的血压，损害了血液流动。此外，心脏工作量的增加导致右心室的增厚和扩大，使心脏通过肺部泵送血液的能力下降，造成右心衰竭。随着流经肺部的血液减少，左心接受的血液也减少。这些血液携带的氧气也可能比正常少。因此，左边的心脏越来越难泵出足够的氧气供应给身体的其他部分，特别是在体育活动中。

诊断

因为肺动脉高压可以有5种主要类型，所以必须进行一系列的检查以区分肺动脉高压和静脉性、缺氧性、栓塞性或杂项性。

进行体检是为了寻找肺动脉高压的典型症状。这些体征包括心音改变，如S₂ 或第二心音的广泛分裂，P₂ 或肺动脉瓣关闭音（第二心音的一部分），（副）胸骨隆起，可能的S₃ 或第三心音，以及肺动脉返流。其他体征包括颈静脉扩张（颈静脉扩大）、外周水肿（脚踝和脚部肿胀）、腹水（由于液体积聚而导致的腹部肿胀）、肝颈部反流和棍棒伤。

需要进一步的程序来确认肺动脉高压的存在并排除其他可能的诊断。这通常包括肺功能检查、血液检查、心电图（ECG）、动脉血气测量、胸部X线检查（如果怀疑有间质性肺病，则进行高分辨率CT扫描），以及通气灌注或V/Q扫描以排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压。除非肺动脉高压被认为是由潜在的间质性肺部疾病引起的，否则肺部活检通常没有意义。但由于肺内血压高，肺部活检充满了出血的风险。临床改善通常用 "六分钟步行试验 "来衡量，即病人在六分钟内能走的距离。这一测量的稳定性和改善与更好的生存率相关。

虽然肺动脉压可以在超声心动图的基础上进行估计，但用Swan-Ganz导管进行压力采样可以提供最确切的测量。PAOP和PVR不能用超声心动图直接测量。因此，PAH的诊断需要进行心导管检查。Swan-Ganz导管还可以测量心输出量，在测量疾病严重程度方面，心输出量远比肺动脉压更重要。

生活在海平面的人的正常肺动脉压的平均值为12-16毫米汞柱（1600-2100帕）。当休息时的平均压力超过25毫米汞柱（3300帕）时，就存在明确的肺动脉高压。如果运动时肺动脉平均压力上升到30毫米汞柱（4000帕）以上，也被认为是肺动脉高压。

诊断PAH需要存在肺动脉高压与其他两个条件。肺动脉闭塞压（PAOP或PCWP）必须小于15毫米汞柱（2000帕），肺血管阻力（PVR）必须大于3伍德单位（240达因-秒-厘米⁻⁵ 或2.4毫牛-秒-厘米⁻⁵ ）。

分类

目前的分类

2003年，第三届世界肺动脉高压研讨会在威尼斯召开，根据对疾病机制的新认识修改了分类。该小组制定的修订系统提供了目前理解肺动脉高压的框架。

该系统与以前的1998年埃维昂分类系统相比，有若干改进。对风险因素的描述进行了更新，并对先天性系统-肺分流的分类进行了修订。建议对PH的遗传因素进行新的分类，但没有实施，因为现有的数据被认为是不够的。

威尼斯2003年修订的分类系统可以概括为以下几点。

• WHO第一组--肺动脉高压(PAH)
• WHO第二组--与左心病有关的肺动脉高压
• WHO III组--与肺部疾病和/或低氧血症有关的肺部高血压
• WHO IV组--慢性血栓性和/或栓塞性疾病导致的肺动脉高压
• 世卫组织第V组--杂项

以前的术语

原发性和继发性肺动脉高压（PPH和SPH）这两个术语以前被用来对疾病进行分类。这导致了一种假设，即只应治疗原发性疾病，而应忽视继发性品种，只治疗基础疾病。事实上，所有形式的肺动脉高压都是可以治疗的。不幸的是，这种分类系统仍然存在于许多医生的头脑中，并且可能导致许多病人被拒绝治疗。这种对肺动脉高压的虚无主义态度也可能导致诊断不足。据估计，在美国有大约10万名PAH患者，但只有1.5-2万名被诊断出来。其他许多人被误诊为慢性阻塞性肺病、哮喘或充血性心力衰竭。

在许多医学文献中，原发性肺动脉高压（PPH）一词现在已经被特发性肺动脉高压（IPAH）所取代。然而，一些医生仍在不适当地使用旧的分类。

流行病学

IPAH是一种罕见的疾病，每年的发病率约为2-3/百万，患病率约为15/百万。女性出现IPAH的可能性几乎是男性的三倍。

其他形式的PAH要普遍得多。据估计，硬皮病的发病率占所有患者的6-60%，类风湿性关节炎的发病率高达21%，系统性红斑狼疮的发病率为4-14%，门静脉高压症的发病率为2-5%，艾滋病的发病率约为0.5%，镰状细胞病的发病率为20-40%。

减肥药，如芬必得，每年的发病率为25-50/百万。

治疗方法

治疗是由PH是动脉、静脉、缺氧、血栓栓塞还是杂症决定的。由于肺静脉高压是充血性心力衰竭的同义词，治疗方法是通过使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂等来优化左心室功能，或修复/更换二尖瓣或主动脉瓣。

在PAH中，改变生活方式、地高辛、利尿剂、口服抗凝剂和氧疗被认为是常规疗法，但从未以随机、前瞻性的方式被证明是有益的。

大剂量的钙通道阻滞剂只对5%的通过Swan-Ganz导管有血管反应的IPAH患者有用。不幸的是，钙通道阻滞剂在很大程度上被误用，被开给许多无血管反应的PAH患者，导致过多的发病率和死亡率。

血管活性物质

三条主要途径参与了肺动脉高压患者的肺动脉平滑肌细胞的异常增殖和收缩。这些途径与这种情况下的重要治疗目标相对应，并在决定使用内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂和前列环素衍生物这三类药物中的哪一种方面起作用。

前列腺素（前列腺素I₂ ）通常被认为是治疗PAH的最有效方法。Epoprostenol（合成前列环素，以Flolan®的名义销售）是通过连续输液给药的，需要一个半永久性的中心静脉导管。这种给药系统可能导致败血症和血栓形成。Flolan®是不稳定的，因此在给药期间必须保持在冰上。由于它的半衰期为3到5分钟，所以必须连续输液（24/7），中断输液可能是致命的。因此，其他前列腺素已被开发出来。Treprostinil (Remodulin®)可以静脉注射或皮下注射，但皮下注射可能非常痛苦。伊洛前列腺素（Ilomedin®）在欧洲也被用于静脉注射，其半衰期更长。伊洛前列腺素（以Ventavis®的名义销售）是唯一被批准在美国和欧洲使用的吸入型前列腺素。这种给药方式的优点是选择性地在肺部沉积，对全身的副作用较小。

双重（ET_A 和 ET_B ）内皮素受体拮抗剂波生坦（作为 Tracleer® 上市）于 2001 年获得批准。两种选择性内皮素受体拮抗剂（仅ET_A ）正处于审批的最后阶段：西他仙丹和安布生丹。西地那非，一种cGMP特异性磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制剂，于2005年被批准用于治疗PAH。它作为Revatio®上市治疗PAH。Tadalafil（目前作为Cialis®上市，用于治疗勃起功能障碍）目前正处于III期试验。吸入式血管活性肠肽应于2007年进入PAH的临床试验。PRX-08066是一种5-羟色胺拮抗剂，目前正在开发用于缺氧性肺动脉高压。

外科

心房隔断术是一种在左右心房之间建立沟通的外科手术。它可以缓解心脏右侧的压力，但代价是血液中的氧气水平降低（缺氧）。它最好在有经验的中心进行。肺移植可以治愈肺动脉高压，但留给病人的是移植后的并发症，以及大约5年的生存期。

肺血栓切除术（PTE）是一种外科手术，用于治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压。它是通过手术将有组织的血栓（血块）连同肺动脉内膜一起切除；这是一个大型且非常困难的手术，目前只在少数选定的中心进行。案例系列显示，大多数患者都取得了显著的成功。

对缺氧性肺动脉高压和各种肺动脉高压的治疗尚未确立。然而，对几种药物的研究目前正在招募病人。许多医生将用治疗PAH的相同药物治疗这些疾病，直到有更好的选择。

预后

20世纪80年代美国国立卫生研究院IPAH登记处显示，从诊断时起，未经治疗的中位生存期为2-3年，死亡的原因通常是右心室衰竭（肺炎）。虽然这个数字被广泛引用，但今天可能已经不重要了。在过去的20年里，结果已经发生了巨大的变化。这可能是因为更新的药物治疗、更好的整体护理和更早的诊断（领先时间偏差）。最近对那些开始使用波生坦（Tracleer®）治疗的患者进行的结果研究表明，86%的患者在3年后还活着。随着多种药物的出现，联合治疗被越来越多地使用。这些药物对生存的影响尚不清楚，因为其中许多药物是最近才开发的。预计在不久的将来，中位生存期会延长到10年以上，这并不是不合理的。